券商中国记者独家获悉，国家医保局近日印发《2025年基本医保目录及商保创新药目录调整申报操作指南》（下称《指南》），首次将商业健康保险创新药目录纳入调整方案。
上述调整，标志着商业健康保险在多层次医疗保障体系中将发挥更重要的作用，此次调整也是商保创新药市场准入的重要一步。
首度纳入商保创新药目录
券商中国记者查询国家医保服务平台网站显示，单位服务模块目前仍显示为“2024年国家医保药品目录调整申报”。2025年纳入商保创新药目录调整将是一次重大变革。
根据《指南》，申报主体申报前须按要求进行注册，获取唯一单位账号等信息。账号适用于目录调整相关工作流程。登录经办人账号后进入 “2025 年基本医保目录及商保创新药目录调整” 页面，在此页面点击“2025 年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整”按钮进行申报。
药品以往纳入惠民保和其他补充商业健康保险相关也需要填写。据《指南》，若“申报目录类别”选【商保创新药目录】或【基本医保目录、商保创新药目录】，须填写“药品纳入惠民保及其他补充商业健康保险情况”，包括药品纳入情况、产品描述、价格/折扣水平、赔付情况等，并上传盖章后的惠民保及其他补充商业健康保险相关证明材料。
在基本医保甲乙类药品目录的基础上研究制定出台商业健康保险创新药品目录，是完善我国医疗保障药品目录体系的一次重要尝试。
2025年政府工作报告提到“深化医保支付方式改革”，并明确提出“制定创新药目录，支持创新药发展”。
6月9日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步保障和改善民生 着力解决群众急难愁盼的意见》。其中提到：完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。
创新药支付空间巨大
国家医保局2019年以来先后启动了医保按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革，控制不合理支出并提升医保基金使用效率，对医保支付机制产生深远影响。
老龄化加剧及医保收入增速放缓，提升了医保支付方式改革必要性，催生多元医疗服务需求，也为商业健康保险发展提供了更广阔的空间。
今年来，多家保险公司通过推出新产品或扩展先进医疗保障责任，积极对接市场需求，布局先进医药支付市场。
业内人士认为，随着医疗保障需求攀升，医疗供给的多样化、个性化，商业保险在完善多层次医疗保障体系、助力健康中国建设中将发挥更大的积极作用。
瑞再中国区寿险与健康险核保理赔负责人张琳近日在行业交流论坛上表示，面对DRG带来的支付逻辑转变，商业健康险应积极探索门诊责任覆盖、特药特械管理、康复护理保障及数字化健康管理等方向，推动产品从“费用补偿”向“健康价值”转型。
明德精算合伙人蒋冠军近日在业内分享时提到，DRG/DIP支付改革的全面落地和药品及耗材集采的常态化，改变了医疗服务的提供模式和资源分配格局，也刺激了居民对高值药品和创新疗法等优质医疗的需求，中高端医疗险发展潜力巨大。
国信证券此前研报分析认为，当前，我国慢性病及非标体人群规模庞大，在医保支付方式改革背景下，中长期医疗需求难以得到满足。在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。普惠型医疗保险保障补充功能凸显，通过扩展门诊保障、覆盖非标体人群，与基本医保形成错位发展。中高端医疗险凭借场景覆盖广、服务集成度高、客群定位精准的优势，成为承接品质医疗需求的核心载体。
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